Inmaculada Carranza

Especialista en Psicología Clínica y profesora de Mindfulness. Practising Teacher (MBCT). Desarrolla su actividad profesional en salud mental en Córdoba.

Resumen del artículo: Baer, R., Crane, C., Miller, E., & Kuyken, W. (2019). Doing no harm in mindfulness-based programs: Conceptual issues and empirical findings. Clinical psychology review, 71, 101–114. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2019.01.001

En este resumen he recogido las ideas claves de este artículo científico que pone de relieve una necesidad clara de investigar sobre el posible daño en los Programas Basados en Mindfulness.

Los Programas Basados en Mindfulness (PBM) empíricamente validados, han demostrado evidencia científica sobre los beneficios de dichas intervenciones. Sin embargo, no se ha dedicado mucho esfuerzo al estudio sobre el daño. Y en este artículo se analizan los elementos clave que pueden influir en el posible daño de estas intervenciones.

¿Por qué es importante el estudio del daño?

Hay tres factores a considerar:

1. Cualquier intervención con poder para obtener beneficio,también puede causar daños. La prevención de daños es un deber ético en cualquier intervención en salud.
2. El estudio de los daños puede conducir a mejorar los métodos de tratamiento.
3. En la práctica de la meditación en las tradiciones budistas se ha informado de haber provocado experiencias difíciles con consecuencias duraderas.

El artículo revisa el estudio del daño en otros campos relacionados con la salud (farmacoterapia, ejercicio físico…), más allá de las meditaciones tradicionales budistas.

Antes de continuar, es importante definir qué es “daño”. En los tratamientos psicológicos se define el daño como el deterioro sostenido causado directamente por la intervención psicológica. En este sentido se ha informado que entre el 3 y el 10% de los pacientes empeoran con el tratamiento. Existen cuatro tipos de daño (pueden ir desde leves a extremadamente severos):

• Reacciones adversas (eventos no deseados causados por el tratamiento).
• Efectos secundarios (eventos no deseados causados por un tratamiento efectivo).
• Efectos de una mala praxis (tratamiento inapropiado).
• Contraindicaciones (tratamiento inadecuado para algunas personas).

Y ene este estudio se han destacado tres variables relacionadas con el daño:

• Variables relacionadas con el cliente (gravedad, déficits, comorbilidad, estresores graves, variables demográficas…).
• Variables relacionadas con el terapeuta (Habilidades, empatía, comunicación…).
• Variables relacionadas con el tratamiento (Por ejemplo: tipo de terapia específica para grupos no indicados).

En el artículo se pone de relevancia que las meditaciones en tradiciones contemplativas no son PBM’s basados en la evidencia. Los daños provocados por dichas tradiciones y recogidos en la literatura van desde la psicosis, afecto negativo, manía, despersonalización y desrealización, a reactivación de recuerdos traumáticos. Otros efectos adversos están relacionados con aspectos cognitivos, perceptivos, afectivos, somáticos, conativos, sentido del si mismo y social.

Se destacan como factores relacionados, los antecedentes personales de los participantes; cantidad, intensidad y consistencia de las prácticas (ejemplo: retiros en silencio con escasa guía y poca practica previa); los maestros y la comunidad de práctica. Todos factores engloban entre un 4,5 y un 13,5% de los daños informados.

¿Qué es el daño El daño en los PBM (Programas basados en Mindfulness?

Se considera que ha ocurrido el daño si los síntomas o el nivel de funcionamiento del participante son peores que antes y este deterioro es mantenido, atribuible al programa y más grave de lo que hubiera sido sin el programa. El daño es peor que la ineficacia.

En estudios de metaanálisis, que se han hecho hasta ahora, se ha concluido que MBSR y MBCT parecen ser relativamente seguros, pero recomiendan encarecidamente informes más consistentes sobre el daño.

Posibles fuentes de daños a considerar en los PBM

1. Factores del programa

• Conciencia del momento presente y el funcionamiento adaptativo. Varios estudios han encontrado que la relación entre la conciencia del momento presente y el funcionamiento adaptativo está moderada por la calidad de la conciencia. Las investigaciones muestran que la atención centrada en uno mismo (definida como la conciencia de los pensamientos, las emociones y las sensaciones) es adaptativa cuando no es crítica y es experiencial, pero no es adaptativa cuando es crítica y rumiativa.

La enseñanza de la atención plena debe incluir tanto la conciencia del momento presente como sus cualidades de no reactividad y no juicio. De lo contrario, el aumento de la conciencia podría llevar a aumentos  de los síntomas.

• Intensidad de práctica de mindfulness: Los participantes en PBM pueden tener diferentes experiencias de la intensidad de la práctica, tal vez relacionadas con la experiencia previa de meditación, el entorno en el que practican u otros factores. Los PBM basados en evidencia, incluyen muchos apoyos psicoeducativos y estructurales que pueden reducir el potencial de daño de las experiencias de meditación difíciles o desafiantes.
• Apoyo psicoeducativo y estructural para las prácticas de meditación. Muchos PBM incluyen una entrevista previa al curso o una sesión informativa que ayuda a los participantes a anticiparse y prepararse para los posibles desafíos. A menudo se proporciona una explicación sobre cómo se espera que la atención plena ayude con los problemas de los participantes.

Casi todas las prácticas en la sesión son seguidas por una indagación, momento en el que se pueden explorar las experiencias desafiantes que hayan podido surgir.

Las sesiones también incluyen preguntas sobre la práctica en casa, donde también puede explorarse las dificultades encontradas en el hogar. Los profesores a menudo están disponibles antes y después de las sesiones para cualquier consulta.

Se introduce una gama de prácticas, que varían en duración y enfoque, en una secuencia lógica en la que el aprendizaje se desarrolla de una semana a otra. También se proporcionan grabaciones para guiar la práctica en casa. Se habla directamente sobre cómo manejar las experiencias desafiantes que surgen en la meditación o en otros momentos.

Se proporciona también material complementario todas las semanas con resúmenes del contenido y los objetivos de la sesión, fundamentos de las prácticas, descripciones de las experiencias de participantes previos y hojas de trabajo para registrar observaciones o comentarios.

La sesión de práctica intensiva ocurre hacia el final en el curso de las ocho semanas, lo que permite a los participantes desarrollar habilidades a través de varias semanas de práctica diaria y sesiones grupales de antemano

2. Factores del participante

En el artículo de Baer y Crane pone de relieve que es necesario un análisis de la vulnerabilidad y el adaptar los PBMa los grupos vulnerables.

En general, la literatura sugiere que los PBM pueden ser significativamente terapéuticos en grupos con síntomas graves, trastornos comórbidos y otras vulnerabilidades. Algunas veces, las vulnerabilidades específicas se asocian con mejores resultados.  Sin embargo, muchos estudios no han monitorizado el daño de ninguna manera. Además, la mayoría de los estudios informan solo de datos grupales, lo que hace imposible saber si los promedios prometedores enmascaran el deterioro de algunos participantes.

3. Factores del instructor

La literatura revisada sugiere que el riesgo de daño en relación al instructor puede estar relacionado con las características del facilitador/a, incluida la empatía, la comprensión de los problemas del cliente, la comunicación sobre la naturaleza del programa, la implementación hábil del programa, la gestión de las dificultades que surjan, y la capacidad de alentar la adhesión a la práctica recomendada.

Existen varios métodos para evaluar la facilitación de PBM por parte de los docentes. Todos usan puntuaciones de sesiones grabadas u observación en vivo y han mostrado propiedades psicométricas adecuadas.

Los criterios de evaluación de la enseñanza en Intervenciones basadas en Mindfulness  (MBI-TAC; Crane et al., 2013) evalúan seis dominios de competencia: a) cobertura, ritmo y organización del contenido de la sesión, b) habilidades relacionales, c) encarnación de mindfulness (embodiment), d) guía de las prácticas de mindfulness, e) la transmisión de los temas del curso, y f) mantenimiento del ambiente de aprendizaje grupal.

Analizados todos estos factores la investigación realizada hace las siguientes recomendaciones a futuro, en relación investigaciones y también a intervenciones con Mindfulness.

Recomendaciones para la investigación

Quizás las preguntas sin respuesta más básicas son con qué frecuencia los PBM causan daño, de qué forma y a quién. Y para responder a estas preguntas se requiere de una monitorización detallada de los efectos potencialmente dañinos.

También prestar atención a los motivos del abandono puede aclarar si este está relacionado con el daño.

Y examinar los datos a nivel individual podría aclarar si los promedios grupales ocultan la aparición de daños en algunos participantes.

Finalmente se sugiere que las entrevistas cualitativas con participantes que informan de daños pueden ser útiles para generar hipótesis para estudios cuantitativos.

Recomendaciones para proteger a los participantes de PBM de daños

Antes de comenzar el programa, es importante una evaluación cuidadosa de los posibles participantes y criterios de exclusión bien considerados y tener en cuanta las listas disponibles de criterios de exclusión recomendados para PBM (Kuyken et al., 2012; Santorelli et al., 2017), las cuales generalmente incluyen dependencia de sustancias, tendencias suicidas, psicosis, trastorno de estrés postraumático, depresión severa, ansiedad social severa y duelo reciente, divorcio u otra crisis personal.

Una vez que comienza el programa, es importante enseñar tanto el Qué como el Cómo de Mindfulness y asegurarse de que los apoyos psicoeducativos y estructurales se facilitan. Las prácticas deben quedar claras y que los participantes se sientan invitados, en lugar de presionados, a participar en ellas.

Durante el curso es probable que surjan angustias e incomodidades a medida que los participantes aprenden nuevas habilidades y practiquen como aplicarlas a las dificultades para las que buscaron ayuda. La prevención de daños requiere la comprensión de tipos comunes de experiencias incómodas, su rango habitual de intensidad y cómo ayudar a los participantes a responder a ellas de manera que faciliten el aprendizaje de las habilidades deseadas.

Cuando se trabaja con la población en general, evaluar el historial psiquiátrico y de trauma, así como el funcionamiento actual y el apoyo profesional y personal pueden facilitar decisiones acertadas sobre el grado de preparación para participar y la necesidad de tratamiento psicológico o psiquiátrico concurrente.

Los profesores de Mindfulness necesitan capacitación en las condiciones de salud mental que probablemente enfrentarán y cómo reconocer y trabajar con los desafíos relacionados con la meditación que los participantes pueden experimentar.

Finalmente el artículo pone de relieve el requisito de que los profesores de PBM tengan su propia práctica de atención plena puede proporcionar una mayor comprensión experiencial de los estados mentales desafiantes que los ayudarán a trabajar con los desafíos relacionados con la meditación de los participantes.